ARITMIA & GANGGUAN KONDUKSI PASCA AMI

Komplikasi dari Acute Coronary Syndrome

1.       Dysrhythmia/Aritmia dan Gangguan Konduksi.

          Aritmia adalah kondisi dimana irama yang berasal bukan dari nodus SA, irama yang tidak teratur, frekuensi kurang dari 60x/menit( lebih dari 100x/menit) dan terdapat hambatan impuls supra ataupun intraventricular.  Salah satu etiologi tersering dari aritmia adalah iskemia berat dari sel otot jantung (ACS). Secara epidemiologi aritmia post ACS terjadi pada 72-100% dari pasien ACS yang dirawat pada ICCU (intensive coronary care unit).

Akan tampak adanya gambaran PVC (premature ventricular contraction) pada lebih dari 90% pasien dengan ACS. Atrial premature contraction juga umum terjadi sekitar lebih dari 50% pasien post ACS.

                Pada fase awal AMI, pasien sering menunjukkan gejala peningkatan aktivitas dari sistem saraf parasimpatis (tous vagal); pasien akan mengalami sinus bradikardi, AV block, dan hipotensi. Selanjutnya akan terjadi perubahan menjadi peningkatan aktivitas saraf simpatis oleh peningkatan pelepasan hormon katekolamin, sehingga pasien akan mengalami ketidakstabilan listrik; PVC, Ventriclar tachycardia, Ventricular fibrilasi, accelerated idioventricular rythms dan AV junctional tachycardia.

                Pada aritmia, konsekuensi perubahan hemodinamis tergantung dari fungsi ventrikelnya. Contohnya pada kasus aritmia, jantung akan kehilangan 10-20% volume output ventrikel kiri pada kondisi dimana kontraksi atrium tereliminasi. Penurunan dari komplians ventricular dapat mengakibatkan penurunan 35% dari stroke volume ketika systole atrium tereliminasi.

                Pada akhirnya takikardia persisten dihubungkan dengan prognosis yang buruk, karena peningkatan penggunaan oksigen otot jantung. Ketikan vetrikel takikardi terjadi pada perjalanan akhir ACS, sering dihubungkan dengan infark di transmural dan disfungsi ventricular. (mortalitas 50%).

                Gangguan Konduksi

                Secara umum gangguan konduksi akan menghasilkan bradkardi oleh kegagalan penghantaran (konduksi)  impuls dari nodus SA ke ventrikel (hambatan pada AV node). Secara fisiologis impuls SA selanjutnya akan diteruskan ke atrium kanan dank e atrium kiri melalui Bachman’s Bundle, dlanjutkan ke nodus AV, bundle his, berkas cabang kanan dan kiri, serabut purkinje, dan berakhir di miokard. Nodus AV mendapatkan pasokan darah dari arteri descenden posterior yang merupakan cabang dari arteri koroner kanan pada 80% populasi. Maka infark miokard inferior paling sering menimbulkan komplikasi gangguan hantaran pada nodus AV (blok AV).

                Blok AV akan menimbulkan gejala seperti pusing, lemas, hampir pingsan, pingsan, dan kadang-kadang kematian mendadak. Blok AV derajat 1 dan derajat 2 tipe Mobitz I umumnya sering terjadi pada AMI anterior. Sedangkan blok AV derajat 2 tipe Mobitz II umumnya terjadi pada AMI anterior dan resiko berkembang menjadi blok AV derajat 3 (total blok).

                RBBB terjadi sekitar 2% pada pasien dengan AMI. Sering dihubungkan dengan AMI anteroseptal. Sedangkan LBBB terjadi sekitar 5% pada pasien dengan AMI dan dihubungkan dengan resiko mortalitas tinggi karena biasanya diakibatkan oleh infark luas.

Rekomendasi Terapi Aritmia pada ACS.

VT dan VT dengan Hemodinamik tidak stabil:

Kardioversi DC shock.

VT Monomorfik Refrakter dengan Kardioversi DC dan Hemodinamik tak stabil:

            Amiodaron. Lidokain. Transvenous Catether pace Termination.

VT Monomorfik Salvo Simtomatik Berulang:

            Amiodaron IV. Sotalol/beta bloker lainnya.

VT Polimorfik:

            Bila QT normal : Amiodaron IV. Lidokain. Sotalol/beta bloker lainnya.

            Bila QT memanjang : koreksi elektrolit, pertimbangkan Mg-Isopreterenol/lidokain.

Kontrol Laju Fibrilasi Atrial:

            Beta bloker IV atau Antagonis Kalsium Non-dihidropiridin (verapamil/diltiazem) bila tidak ada gejala gagal jantung, bronkhospasme, atau blok AV.

            Amiodaron IV. Digitalis IV bila ada disfungsi ventrikel berat/gagal jantung. Kardioversi elektrik.

Terapi Antikoagulan pada Fibrilasi Atrial:

            Terapi unfractional heparin IV atau LMWH.

Sinus Bradikardia dengan Hipotensi:

            Atropin IV. Pacu jantung sementara bila tidak ada respon dengan Atropin.

Blok AVII (tipe Mobitz) atau Blok AV total dengan Bradikardia yang menyebabkan Hipotensi atau Gagal Jantung:

            Atropin IV. Pacu jantung sementara bila gagal dengan atropine.

Catatan :

Amiodarone :  150mg bolus selama 10 menit. Dapat diberikan 150-300 bolus tambahan maksimal 6 kali. Dengan dosis maintenance 1mg/menit selama 6 jam dan dosis pemeliharaan 0,5mg/menit.

Atropine :  0,5mg bolus cepat minimal. Dapat diulang sampai dosis maksimum 1,5-2mg.

Diltiazem : 0,25mg/kgBB selama 2 menit.

Digoksin : 0,25mg tiap 2 jam, dapat diulang 2 kali.

Isopretenolol :  0,05-0,1mcg/kgBB /menit. Dosis disesuaikan dengan laju dan irama jantung.

Continued>>>